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MODULO DA RIEMPIRE PRIMA DI CONSEGNARE IL CAMPIONE DI LIQUIDO SEMINALE
Si prega di compilare il seguente questionario e consegnarlo insieme al campione di liquido seminale
Cognome______________________________________Nome_____________________________
Data di nascita____/_____/_________Luogo di nascita____________________________________
Via____________________________________N°______Città______________________________
Tel-Casa________________________Cellulare__________________________________________
e-mail___________________________________@______________________________________
Ora della raccolta_________________Giorni di astinenza______________(Minimo 3, massimo 5 gg)
Luogo di raccolta___________________________________________________________________
Farmaci assunti negli ultimi tre mesi____________________________________________________
Parte dell'eiaculato è andata persa? NO SI
Per ulteriori informazioni scrivere nello spazio sottostante
Laboratorio Analisi Cliniche "CO.RI.B" s.n.c. Via Durastante, 6 - 62015 MONTE SAN GIUSTO (MC)
Tel/Fax 0733-53117 - info@corib.it
www.corib.it