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QUESTIONARIO PER CURVA DA CARICO ORALE DI GLUCOSIO
Gentile utente la preghiamo di rispondere alle seguenti domende e fornirci le seguenti informazioni:
Cognome______________________________________Nome____________________________
Data di nascita____/____/________ Peso________________ Altezza____________________
1. Il suo medico curante le ha già detto che ha la glicemia alta (zuccheri nel sangue) o il diabete? SI NO
2. E' seguito da qualche Centro di Diabetologia? SI NO
3. Ha parenti (genitori, nonni, fratelli) con il diabete? SI NO
4. Oggi ha febbre, influenza, non si sente bene? SI NO
5. Ha avuto recentemente interventi chirurgici? SI NO
Domande riservate alle pazienti in gravidanza
1. Età____
2. Settimane di gravidanza _______
3. E' la prima gravidanza? _______
4. Ha avuto precedenti aborti spontanei? SI NO
5. E' aumentata più di 12 Kg nel primo trimestre? SI NO
Firma __________________________________________
Glicemia capillare________________ mg/dl
Valutazione del medico _____________ Laboratorio Analisi Cliniche "CO.RI.B" - Via Durastante, 6 - 62015 MONTE SAN GIUSTO (MC)
Tel/Fax 0733-53117 - info@corib.it
www.corib.it